jueves, 14 de febrero de 2013

El Corion origen, desarrollo, funciones y anomalias.


CORION

Origen
El corion es una envoltura externa que cubre el amnios, al embrión, saco vitelino  y al pedículo de fijación. El corion se origina del mesodermo somático extraembrionario y las dos capas del trofoblasto.
El trofoblasto se va a diferenciar  en 2 el sincitiotrofoblasto que es una mas multinucleada en expansión rápida en la cual no se distinguen limites celulares y el citotrofoblasto que es una capa mononucleada de células que va a  formar nuevas células que van a migrar hacia el sincitiotrofoblasto.
El mesodermo somático extraembrionario reviste el trofoblasto y cubre el amnios; y el mesodermo esplácnico extraembrionario, rodea al saco vitelino.

Bibliografia:
1.    Embriologia de Carlson(3era ed.)
2.    Embriologia de Moore (7ma ed.)
3.    es.wikipedia.org/wiki/Corion
4.    irene-costa.blogspot.com/.../el-desarrollo-embrionario-humano.html

Desarrollo del saco corionico
El mesodermo extraembrionario y las dos cavidades del trofoblasto constituyen el corion que va a ser la pared del saco corionico.
Las vellosidades coriónicas primarias se desarrollaran a partir del día 13 y 14 y estas comienzan a ramificarse. Al inicio de la tercera semana, el mesenquima crece formando un tejido conectivo.
Las vellosidades coriónicas secundarias  En este estadio se llaman vellosidades coriónicas secundarias. Alguna de las células mesenquimatosas en el centro de las vellosidades inician su diferenciación en capilares sanguíneos , los cuales se unen para crear redes capilares arteriovenosas, cuando los vasos sanguíneos se han desarrollado, se llaman vellosidades coriónicas terciarias 
Los vasos sanguíneos en las vellosidades coriónicas pronto se conectan con el corazón embriónico por medio de los vasos sanguíneos que se diferencian en el mesénquima del corion y el tallo o pedúnculo de conexión. Hacia el fin dela  tercera semana, la sangre embriónica circula por los capilares de las vellosidades coriónicas.

Bibliografia:
·        Allan, F. P. Lo esencial de la Embriologia Human.pag 48-49
·         Eynard, V. R. Histologia y Embriologia del ser humano, Bases celulares y moleculares (cuarta edicion ed.)pag 545-547.
·         Keith L. Moore, P. F. Embriologia Clinica el desarrollo del ser humano (septima edicion ed.). Interpanamericana pag  44-47.
·         Lagman, S. Embriologia con orientacion clinica (decima edicion ed.).pag 97
·         Obstetricia y Medicina Materno-Fetal; L. Cabreo, D. Saldivar, E. Cabrillo; Editorial Medica Panamerica S.A.; 2007; pagina 191.

El oxígeno y nutrientes de la sangre materna en los espacios intervellosos se difunden  a  través de las paredes de los vellos y entra a los capilares fetales.
El bióxido de carbono y los productos de desecho se difunden desde la sangre de los capilares fetales  y atraviesan las paredes de los vellos hasta la sangre materna en los espacios intervellosos.
Mientras se desarrollan los vellos coriónicostercciarios,algunas de sus células citotrofoblásticas proliferan y se extienden en la capa sincitiotrofoblasto donde se unen para formar una cubierta de citotrofoblasto alrededor del saco coriónico.
Esta cubierta une saco coriónico al endometrio (recubrimiento del útero). Las vellosidades que se unen a los tejidos maternos por la cubierta de citotrofoblasto se llaman vellosidades de anclaje o primordiales. Hacia el final de la tercera semana , se ha formado una placenta primitiva que incluye toda la superficie del saco coriónico y el endometrio asociado con ella.

Bibliografia:
·        Allan, F. P. Lo esencial de la Embriologia Human.pag 48-49
·         Eynard, V. R. Histologia y Embriologia del ser humano, Bases celulares y moleculares (cuarta edicion ed.)pag 545-547.
·         Keith L. Moore, P. F. Embriologia Clinica el desarrollo del ser humano (septima edicion ed.). Interpanamericana pag  44-47.
·         Lagman, S. Embriologia con orientacion clinica (decima edicion ed.).pag 97
Obstetricia y Medicina Materno-Fetal; L. Cabreo, D. Saldivar, E. Cabrillo; Editorial Medica Panamerica S.A.; 2007; pagina 191.

Funciones del Corion
1. Intercambio gaseoso entre la madre y el embrión.
2. Colabora al desarrollo de la placenta.

La zona de Corion frondoso constituye la denominada placa corionica y se une a la decidua para formar una interfase entre madre y embrión. Esta integración de estructuras posibilita intercambios y permite asignar al corion funciones de respiración y nutrición.
El corion es un tejido que tiene por objetivo formar vellosidades corionicas que penetran en el endometrio del utero y en conjunto forman un órgano muy importante llamado placenta, éstas vellosidades corionicas, absorben nutrientes y oxígeno desde la sangre materna y transportarlos hacia la masa celular interna a partir de la cual se formará el cuerpo del embrión. Participa en el intercambio gaseoso de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) entre la madre y el embrión.
El intercambio gaseoso se hace por diferencias de concentración. La sangre materna tiene concentraciones altas de oxigeno (O2) y la sangre fetal de anhídrido carbónico (CO2); de esta manera, hay una difusión de oxigeno y extracción de CO2. Es decir, que el intercambio se hace por el mecanismo de difusión simple. 

Bibliografia:
1. Autor: Guillermo Palomero. Libro:Lecciones de embriología. Página 90.
2. Autores: Jaime Bonélls, Ignacio Lacaba. Libro: Esplacnología Anatomía practica  2da edición. Página 152.
3. Autores: L. Cabero, D. Saldívar, E. Cabrillo. Libro: Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Página  192.
4. Autores: Moore Persaud Libro: Embriología Clínica Sexta edición. Página 55-56. 
5. Autor: Guy R. Lefrançois Libro: El ciclo de la vida. Página 85.

Corion frondoso
Las funciones en cuanto el corion frondoso son:
·         Filtración
·         Excreción
Las función del corion liso es:
·         Protección

El corion forma ramificaciones llamadas vellosidades que van en busca de sangre materna; en un primer momento estas vellosidades solo están formadas por sincitiotrofoblasto en la parte externa y un núcleo de citotrofoblasto y por eso son llamadas vellosidades coriónicas primarias.
La glucosa es transportada de la sangre materna a la embrionaria por medio de moléculas transportadoras localizadas en las membranas de las células del trofoblasto. Los ácidos grasos y los iones de potasio, sodio y cloro pasen de la madre al feto por medio de difusión simple. Por otra parte la urea, ácido úrico  y la creatinina del feto, también se eliminan hacia la sangre materna por difusión. Sin embargo las células del trofoblasto también pueden absorber en forma activa algunos nutrientes que se encuentran en mayor concentración en la sangre materna que en la embrionaria, como es el caso de los aminoácidos, el calcio y los fosfatos inorgánicos.
El corion liso se encarga de dar protección térmica, protección contra la entrada de microrganismos patógenos y conjuntamente con el alantoides auxilia a los intercambios gaseosos.

Bibliografía:
~        Guillermo Palomero del libro Lecciones de embriología
~        Moore Persaud del libro Embriología Clínica Sexta edición
~        T. W. Sadler, JanLangmandel libro Embriología médica  con orientación clínica
~        José Botella Llusiá del libro La Placenta: Fisiología Y Patología

Anomalias
Mola hidatiforme
La mola hidatiforme es una degeneración quística edematosa de las vellosidades corionicas, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. La frecuencia media de esta anomalía se calcula en uno cada mil embarazos, aunque en algunos países de Asia y América central es superior. Esta frecuencia es mayor en multíparas y mujeres de edad avanzada.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente
Muestra la placenta transformada en un racimo de vesículas claras de tamaño variable entre 2 y 3 milímetros y hasta 3 centímetros; entre las vesículas se observan restos de decidua y coágulos sanguíneos organizados. Las vesículas se hallan unidas por tallos que son porciones no degeneradas de la vellosidad. Cuando se secciona una vesícula rezuma de la misma un líquido albuminoso que contiene mucina y sales orgánicas.
La degeneración suele ocupar todo el complejo ovular constituyendo la mola total; si esta no presenta ninguna cavidad se denomina mola llena, pero si en su centro se descubre una cavidad ovular pequeña recibe entonces el nombre de mola hueca. Otras veces solo una parte de la placenta sufre tal degeneración, lo que da lugar a la mola parcial. Como las vellosidades degeneradas son ineptas para la nutrición del embrión, en los casos de mola total este generalmente muere y desaparece por autolisis.
Microscópicamente
La observación microscópica de las vellosidades permite establecer:
1.    Desaparición del estroma que es constituida por una masa gelatinosa en degeneración hidrópica.
2.    En el epitelio:
·         Proliferación de grado variable.
·         Formación de vacuolas.
3.    Desaparición parcial o total de la arteria nutricia.

Tipos de mola hidatiforme.
La proliferación epitelial es de grado variable, puede no presentarse o ser tan intensa que se sospeche de la degeneración maligna de la mola, el coriocarcinoma. Aun así, el crecimiento vellositario usualmente no sobre pasa la capa basal de la decidua, en este caso tratamos de una mola benigna o no invasora.
Sin embargo, con cierta frecuencia las vellosidades hipertróficas invaden la pared uterina, con destrucción de fibras musculares y vasos, y hasta la atraviesan y llegan al peritoneo, produciendo perforaciones y hemorragias consecutivas, que se conocen como mola perforante, invasora, o Corioadenomadestruens.
Esta penetración generalmente ocurre en asociación con la actividad trofoblástica, aunque también se desarrolle en presencia de vellosidades inactivas. Histológicamente no hay diferencia entre la mola benigna y el Corioadenomadestruens, siempre se conserva la estructura vellositaria.
Tanto la mola benigna como la invasora presentan una propiedad única patológica, conservando su benignidad pueden producir ocasionalmente metástasis en cerebro, pulmones, etc. Lo que es una gravedad, ya que si bien la mola no mata por caquexia como el cáncer puede hacerlo por las hemorragias causadas al perforar el útero o las complicaciones de metástasis (hemorragia cerebral, trastornos respiratorios).
Extrayendo el tumor original las metástasis degeneran espontáneamente.
Casi toda degeneración molar se acompaña de quistes ováricos luteínicos bilaterales, múltiples de variable tamaño, que así mismo desaparecen al expulsarse la mola. Aparentemente se originan por la secreción excesiva de gonadotrofinas, hecho característico de la mola.
Etiopatogenia
No se conoce la etiopatogenia del embarazo molar.
Cuadro clínico
El fondo uterino se halla a mayor altura que el correspondiente a la edad del embarazo, igualmente es exagerado su desarrollo transversal. El aumento del tamaño uterino no se presenta en todos los casos ya que puede que la mola evolucione con un tamaño de útero similar al de un embarazo normal.
No se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos. El desproporcionado aumento del contenido uterino acarrea desprendimiento del mismo en zonas de inserción parietal, causando hemorragias continuas o intermitentes.
Si bien antes se pensaba que la determinación de hCG permitía establecer el diagnostico de embarazo molar, los niveles en el primer trimestre no difieren de un embarazo normal.
La ecografía posibilita un diagnostico de certeza en la casi totalidad de los casos.
Formas clínicas
·         Hemorrágica
·         Toxica
·         Hipertrófica
·         Atrófica
·         Corioadenomadestruens
Diagnostico diferencial
La hemorragia puede inducir a la confusión con un aborto simple o embarazo extrauterino.
El aumento desproporcionado del tamaño del útero se confunde también con embarazo gemelar, polihidramnios, o aumento del tamaño fetal total o parcial.
En la mola no se palpa el feto ni se auscultan latidos, lo que es clave para su sospecha. El diagnostico definitivo se obtiene mediante ecografía.
Evolución clínica
Evolución inmediata
Habitualmente es su expulsión espontanea alrededor del cuarto o quinto mes. Se inicia el aborto hacia esa época: Aumentan las hemorragias, expulsión de vesículas, y finalmente la eliminación total o parcial de la mola al exterior.
Evolución mediata
A partir de la expulsión molar; si esta fue completa las hemorragias ceden, el útero involuciona, los quistes luteínicos desaparecen y los niveles de hGC descienden hasta desaparecer entre 8 y 12 semanas siguientes.

Pronóstico
El pronóstico del proceso puede considerarse fatal para el embrión y grave para la madre, debido a las hemorragias reiteradas, la oxemia, la perforación y posible evolución hacia el coriocarcinoma.
Tratamiento
Determinada por dos objetivos fundamentales:
1.    Evaluación inmediata del útero
2.    Control ulterior para detectar proliferación trofoblástica persistente o coriocarcinoma.
Antes de la evacuación se debe hacer una búsqueda rápida de metástasis mediante una radiografía de tórax.
Para la evacuación de la mola deberá evitarse el traumatismo intrauterino, ya que la delgadez de la pared uterina la vuelve fácilmente pasible de perforación en cualquier actividad instrumental.
Es recomendada la evacuación uterina con aspiración al vacío complementada con un curetaje cuidadoso; asociado a una infusión de oxitocina para ir contrayendo el útero a medida que es evacuado.
Con ello se neutraliza la hemorragia y el riesgo de perforación.
El uso de oxitocinas o prostaglandinas sin aspiración no son recomendables ya que no son suficientes para producir la evacuación.

El control ulterior deberá hacerse durante un año en toda mujer que haya sido portadora de una mola vesículas, debido a la malignización entre un 6 y 10% de los casos.
El control se realiza mediante la medición de gonadotrofinas urinarias; en los primeros seis meses se valoran mensualmente, después cada dos por un lapso de tiempo similar.

Bibliografía:
·         Rev chil obstet ginecol 2004; 69(3): 249-255
·         Documento .Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretérmino René Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a, Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Angélica Larraín H.3,aServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr Félix Bulnes C. 2Cemera. Universidad de Santiago
·         Artículo originalAnálisis tridimensional de la estructura de las membranas
corioamnióticas humanas al término de la gestación Ginecol Obstet Mex 2008;76(1):38-44Rodrigo Vega Sánchez, Marisol Castillo Castrejón, Yolanda Hornelas Orozco,Nardhy Gómez López,Jorge Beltrán Montoya, Felipe Vadillo Ortegahttp://www.slideshare.net/basmedblog/placenta-y-membranas-fetales#btnNext

Coriocarcinoma
También llamado epitelioma maligno del corion, o corioepitelioma.
Siempre aparece después de un embarazo, excepto en los raros casos en que se inicia en un teratoma.
Incidencia
En la mitad de los casos, después de una mola hidatiforme. El tiempo que transcurre entre el embarazo y el desarrollo del corioepitelioma es muy variable, entre pocos días y varios años.

Anatomía patológica
Macroscópicamente se presenta como una formación sobre la pared uterina, de crecimiento endo y exofítico, oscura, de aspecto hemorrágico, que rápidamente se ulcera.
El coriocarcinoma es una neoformación maligna producto de la proliferación simultánea del sincitio y citotrofoblasto. Esta multiplicación se produce en forma desordenada, con monstruosidades nucleares, y penetra y dislacera el miometrio hasta perforar el útero.
A diferencia de la mola hidatiforme, la proliferación es desordenada y ya no conserva la estructura de la vellosidad corial. De metástasis temprana.
Sintomatología
Los signos que denotan su presencia son la reaparición o persistencia de metrorragias, la ausencia de la involución o aumento del tamaño uterino, la persistencia de los quistes luteínicos y el ascenso de los niveles de las gonadotrofinas coriónicas.
Además el tumor puede manifestarse por sus metástasis, incluso estas pueden ser la primera evidencia de esta enfermedad.
Diagnóstico.
·         Se recelará de todos los casos de mola o hemorragia después de un parto o aborto.
·         A diferencia de la mola, no hay en el coriocarcinoma una imagen ecográfica característica.
·         El legrado instrumental dará el diagnóstico definitivo  en muchos casos.
Evolución
El coriocarcinoma tiene la evolución de un tumor maligno de acentuada agresividad. En tal sentido se suman al crecimiento tumoral intrauterino la propagación local vaginal y metastásica alejada, a hígado, pulmones y otros órganos. Estas metástasis se producen a veces en pocos días.
Tratamiento
·         El quimioterápico de elección es el metotrexato (ametopterina), que actúa inhibiendo el acido fólico.
·         El tumor, que siempre responde al comienzo del tratamiento, puede luego volverse resistente.
·         El tratamiento quirúrgico, la histerectomía total con salpingooforectomia bilateral y la roentgenoterapia han quedado relegados a los casos que no responden a los quimioterápicos.

Bibliografía:
·         Revista Chilena Obtetricia y Ginecologia; Rene Rivera, Fresia Caba, Marcia Smirnow, Jorge Aguilera y Angelica Larrain; 2004; pagina 254.Articulo Original; Analisis tridimensional de la estructura de las membranas corionamnioticas humanas al termino de la gestacion;  Rodrigo Vera, Marisol Castillo,  Yolanda Hormelas, Nardly Gomez, Jorge Beltran y Felipe Vadillo; Ginecol Obstet Mex; 2008; paginas 39, 40, 43 y 44.
·         Embriologia Humana y Biologia del Desarrollo, Carlson, 3era Edicion, 2005, Editorial Elsevier, pg 217 – 223
·         Embriologia Humana, Larsen W, 3era Edicion, 2003, Editorial Elsevier, pg 189 - 195

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