Arterias De La Pierna y Del Pie

Arteria tibial anterior

La arteria tibial anterior comienza a nivel del arco tendinoso del soleo. Se dirige abajo y hacia adelante en la región posterior de la pierna, pasa por encima de la membrana interósea y aparece en el compartimiento anterior de la pierna. Desciende entonces oblicua, próxima al peroné en su parte superior, se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta el retínaculo de los extensores, debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie.

Relaciones:

Ø  En su origen

Se ubica en el compartimiento posterior de la pierna, muy profunda, cubierta por la cabeza lateral del gastrocnemio, y la inserción del soleo en el peroné.

Ø  En el compartimiento anterior de la pierna

Los límites del espacio que ocupa la arteria tibial anterior son:

·         Atrás, por la membrana interósea contra la cual la arteria esta aplicada. Se apoya abajo, sobre la tibia.

·         Lateralmente, por el extensor largo de los dedos y más abajo, por el extensor largo del dedo gordo.

·         Medialmente, por el tibial anterior.

·     Adelante, por el extensor largo de los dedos que excede a la arteria medialmente. El intersticio entre el extensor largo y el tibial anterior es oblicuo hacia atrás y lateralmente, oculto por la fascia profunda de la pierna.

Los órganos satélites son: dos venas anastomosadas entre si alrededor de la arteria, acompañadas por los troncos linfáticos profundos de la pierna. En el borde superior de la membrana interósea pueden observarse: un ganglio linfático tibial anterior y el nervio peroneo profundo, rama del peroneo común, primero esta lateralmente a la arteria, luego la cruza delante de ella en forma de X muy alargada, que lo sitúa medial a ella a nivel del retinaculo de los extensores. Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso anterior de la pierna.

En la proximidad del retinaculo de los extensores

La arteria es mas superficial. Los cuerpos musculares se continúan por sus tendones y la tibia se ensancha. Los tendones penetran en las vainas fibrosas y la arteria se desliza entre el extensor largo del dedo gordo medialmente, y el extensor largo de los dedos, lateralmente y por detrás del retinaculo.

Distribución

Ramas colaterales

·     
       La arteria recurrente tibial anterior se origina a la altura de la pierna, se dirige hacia arriba y en sentido medial, entre la tibia y el musculo tibial anterior, va a anastomosarse con el circulo peritibial de la articulación de la rodilla. La recurrente peronea anterior, cuando existe, acompaña en sentido inverso al nervio superior del musculo tibial anterior.

·   
   Arterias musculares: numerosas, irrigan los peroneos largo y corto y los musculosanterolaterales; se caracterizan por su disposición en escalera, perpendicular al eje de la arteria principal.

·       
         Arteria maleolar anterior medial: originada arriba de la línea talocrural, se dirige hacia abajo y medialmente entre la tibia y el tendón del tibial anterior. Proporciona ramos a la articulación y a los tegumentos que cubren el maléolo medial.

·   
      Arteria maleolar anterior lateral: se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateral, entre el peroné y el  extensor largo de los dedos. Va al maléolo lateral. Irriga la articulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulación talocrural.

Anastomosis

Se situan en las extremidades de la arteria. Arriba, con la femoral y la poplitia, por la red articular de la rodilla: abajo, por un red articular con las arterias peroneas y tibial posterior.

Arteria Dorsal Del Pie

Generalidades:

Esta arteria prolonga a la tibial anterior a partir del borde inferior de los extensores. Se dirige hacia adelante y medial, hasta la parte posterior del primer espacio intermetatarsiano, que perfora, para terminar anastomosándose por inoculación con la atería plantar lateral. Su diámetro es pequeño (2ª3mm), inversamente proporcional al de la plantar lateral.

Relaciones:

Atrás: se apoya sobre la cabeza del astrágalo, el navicular y el cuneiforme intermedio, sus articulaciones y sus ligamentos.

Medialmente: se relaciona con el tendón del extensor largo del dedo gordo.

Lateralmente: borde medial del extensor corto de los dedos, cubierto por los tendones del extensor largo de los dedos.

Adelante: cubierta por piel, tejido celular subcutáneo con las venas que originan la safena magna, ramas terminales del nervio peroneo superficial, fascia del dorsal superficial y la profunda, que luego de aplicar la arteria contra el plano óseo se desdobla para envainar el musculo extensor corto de los dedos.

La arteria dorsal del pie está acompañada por dos venas satélite y por la rama terminal del nervio peroneo profundo que, en general, sigue a su lado medial.

Distribución:

Proporciona algunos ramos supratarsianos y tarsianos que se anastomosan con divisiones de la plantar media, lateralmente origina dos ramas importantes: la arteria lateral del tarso y la arteria arcuata y en el momento en que perfora el primer interóseo emite la arteria 1° metatarsiana dorsal.

Ramas Colaterales:

Arteria lateral del tarso: originada por debajo del borde inferior del rectináculo, se dirige en sentido lateral, introduciéndose lateral al extensor corto del dedo gordo, termina en el borde lateral del pie anastomosándose con las ramas de la plantar lateral. Proporciona ramas ascendentes hacia el seno del tarso del pie, huesos del tarso y articulaciones, músculos extensores cortos, tendones y tegumentos. También ramas descendentes para los huesos del tarso y sus articulaciones, que se anastomosan con ramas ascendentes de la siguiente arteria.

Arteria arcuata:

Se origina cerca del 1° espacio interóseo, De dirección lateral, describe un arco con concavidad superior que se anastomosa con la plantar lateral. De su concavidad se originan ramos que se anastomosan con ramos con los ramos de la arteria precedente. De su convexidad se originan cuatro arteria metatarsianas dorsales, cada una de las cuales desciende por su respectivo espacio interóseo y al llegar a la raíz de los dedos se divide en dos ramas divergentes: una rama medial que se dirige al dedo situado medialmente, la arteria digital dorsal lateral de este dedo y una rama lateral destinada al dedo situado lateralmente, la arteria digital dorsal medial. Cada una de las arterias metatarsianas dorsales comunica con la arteria interósea plantar correspondiente por dos arterias perforantes situadas a cada uno de los extremos del espacio

Rama Terminal:

Arteria plantar profunda (perforante del primer espacio), se anastomosa en la extremidad posterior del primer espacio con la arteria plantar lateral, para completar el arco plantar profundo.

En el ser vivo

Exploración clínica

Se pueden palpar sus latidos por delante del esqueleto tarsiano, pues es superficial. Se los busca de manera sistemática durante el examen completo de las arterias del miembro inferior.

Valor Funcional:

Es grande, pues contribuye a la vascularización de los dedos, muy sensibles al frio ya la gangrena en caso de trombosis arterial. Su anastomosis con las arterias de la pierna no tiene gran valor en la región talocrural, pero como esta es ampliamente anastomosada a las arterias plantares estas últimas permiten su ligadura.

Cirugía:

Se la descubre con facilidad entre los tendones del extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo inmediatamente medial al borde medial del musculo extensor corto del dedo gordo.

Arteria tibial posterior

La porción proximal de la arteria tibial posterior (tronco tibioperoneo) continúa el trayecto y la dirección de la arteria poplítea.

La arteria tibial posterior se origina por debajo del arco tendinoso del sóleo, y es una de las dos  ramas de bifurcación de la arteria poplítea. Se encuentra aplicada al músculo tibial posterior. Está cubierta por detrás  por todo el espesor del gastrochemio y del sóleo. Transcurre en sentido vertical según  el eje de la pierna. Antes de dar a la arteria peronea, recorre una longitud variable de 1 a 8 cm. Está acompañada por DOS VENAS, y  no una sola vena como la arteria poplítea, y por el NERVIO  TIBIAL situado detrás de ella. Da algunas colaterales entre las cuales están la arteria superior del sóleo y la arteria nutricia de la tibia, que penetra en el foramen nutricio de este hueso. La descripción de la arteria tibial posterior porción distal (luego de dar la arteria peronea)  se realizarámás adelante.

Arteria peronea (fibular)

Generalidades

Originada de la arteria tibial posterior, se separa de ella dirigiéndose hacia abajo y en sentido lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferior de la membrana interósea, donde termina. Es una arteria destinada únicamente a la pierna, y su diámetro varia en razón inversa al diámetro de la arteria tibial posterior.

Relaciones

Está situada entre la capa superior  del tríceps sural y la capa profunda de los músculos posteriores, aplicada a estos últimos por la fascia profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. Más abajo se introduce bajo el flexor largo del dedo gordo y se hunde en un espesor. Situada medial al peroné se encuentra por detrás de la membrana interósea. La acompañan dos venas satélites y troncos linfáticos profundos. El Nervio Tibial cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria peronea y luego se sitúa medial a ella. El nervio tiene un trayecto axial más cercano a la ARTERIA TIBIAL POSTERIOR.

Distribución

Ramas colaterales

Están destinadas, a los músculos vecinos, sóleo, tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y los dos peroneos, largo y corto, y la arteria nutricia del peroné.

Ramas terminales.

Son las ramas, PERFORANTES Y MALEOLAR LATERAL.

-La rama perforante (peronea anterior) perfora la membrana interósea, llega a la cara anterior de la articulación talocrural y se anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral de la tibial anterior.

-La rama maleolar lateral (peronea posterior) continúa la dirección de la arteria peronea, de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos superficiales del talón dando ramas calcàneas.

En el ser vivo.

Es una arteria únicamente nutricia. A veces resulta lesionada en las fracturas del peroné. De difícil acceso, posee escaso valor anastomòtico en la red maleolar lateral.

Arteria Tibial Posterior (porción distal)

Generalidades

Es la más voluminosa de la pierna Su trayecto distalmente al origen de la arteria peronea es primero oblicuo hacia abajo y en sentido medial, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia, a 2 cm de su borde medial. En la parte inferior de la pierna pasa por detrás de la articulacion talocrural, en el canal retromaleolar medial, donde termina en la bifurcación en dos arterias plantares.

Relaciones

En la pierna

Adelante, se apoya sobre el Tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo de los dedos, situado con ellos, cubierta por la delgada fascia profunda de la pierna. Atrás, cubierta por el tríceps sural. Arriba, el gastrocnemio cubre al soleo. En la parte inferior de la pierna, la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo, cubierto por la fascia y los planos superficiales. Esta acompañada por dos venas y por el nervio Tibial, que es axial, situado lateralmente a la arteria, a la cual se acerca más abajo.

En el canal retromaleolar medial

Situada adelante y medial al tendón calcáneo, a mitad de distancia de este y del borde posterior del maléolo medial, la arteria se relaciona con la cara posterior de la extremidad inferior de la tibia, sobre la que se deslizan losa tendones profundos dispuestos: medialmente, los del flexor largo de los dedos y tibial posterior en una vaina común; lateralmente, el tendón del flexor largo del dedo gordo, en una vaina propia. La

arteria está situada entre estas dos vainas, en el intersticio intertendinoso, detrás de la capsula articular. Por detrás, se encuentra cubierta por las dos laminas fasciales:  la profunda se desdobla y forma una vaina al pedículo vasculonervioso. Ambas laminas se separan lateralmente delimitando un espacio celuloadiposo por delante del tendón calcáneo. La arteria tibial posterior está acompañada por sus dos venas satélites y el nervio Tibial tiende a hacerse posterior a la arteria.

En el túnel del tarso

La arteria se curva hacia abajo y adelante y se bifurca en plantar medial y lateral. Lateralmente, la arteria se aplica a la cara medial del calcáneo, que presenta en su parte superior el sustentaculum tali. Debajo de el existe un surco óseo para el flexor largo del dedo del gordo. Inmediatamente lateral a este surco, se inserta el fascículo medial del musculo cuadrado plantar. Los tendones se disponen:

-El del tibial posterior es el más superficial y anterior; el más elevado, se relaciona con el ligamento colateral medial, no tiene relación con la arteria.

-El del flexor largo de los dedos es también elevado, situada en el borde libre del sustentáculum tali, y tampoco tiene contacto con la arteria.

-El del flexor largo del dedo gordo, aplicada la cara medial del calcáneo, es el más posterior e inferior. Se relaciona con la arteria tibial posterior, cruzando su cara lateral o profunda la arteria es el elemento más superficial. En el momento en que la arteria cruza a éste tendón se divide en arteria plantar lateral y arteria plantar medial.

Medial mente, los planos que forma la pared medial del túnel del tarso cubren a la arteria: piel, tejido subcutáneo y retináculo medial, formado por la fusión de ambas fascias, superficial y profunda, la que se desdobla así el músculo abductor del dedo gordo, constituyendo con este la pared medial del túnel del tarso.

La arteria está acompañada por dos venas y por el nervio tibial; primero es posterior, luego se vuelve inferior a la arteria y su bifurcación se realiza siempre más temprano que la de la arteria.  Así, el nervio plantar queda situado como el nervio tibial, debajo de la arteria mientras que el nervio plantar medial cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior para reunirse con la arteria plantar medial.

Distribución

Ramas Colaterales

-En la pierna, la arteria tibial posterior a numerosos ramos musculares destinados al soleo y a los músculos profundos

-En la articulación talocrural, envía: un ramo anastomótico a la rama maleolar lateral de la arteria peronea y un ramo calcáneo, que puede originarse en el túnel del tarso. Sus ramas se distribuyen en el músculo abductor del dedo gordo y en el periostio subyacente.

-Ramas maleolares mediales, que participan en la red maleolar interna

-Arteria nutricia de la tibia

Anastomosis

Se realizan con la peronea y la tibial anterior por la red maleolar; con la dorsal del pie por sus ramas terminales.

Arterias plantares medial y lateral

Originadas en el canal retromaleolar medial por división de la arteria tibial posterior, las aterías plantares medial y lateral se separan en dirección de los dos bordes de la planta del pie

Arteria plantar medial

Desde su origen se dirige hacia delante, cubierta por el abductor del dedo gordo. Esta acompañada por el nervio plantar medial y por dos venas.

Cruza profundamente a los dos tendones del flexor largo del dedo gordo y acompaña a este último en dirección a la cabeza del 1° metatarsiano, donde termina originando las arterias digitales plantares.

En el trayecto, da ramas musculares, óseas, articulares y cutáneas.

Ramas terminales

Sin la digital plantar media del dedo gordo y la digital plantar lateral del mismo dedo.

Se anastomosa con ramas de la dorsal del pie en el borde medial de este y con la plantar lateral, posteriormente al 1° espacio interóseo.

Arteria plantar lateral

Esta arteria es más voluminosa que la precedente. Su trayecto es más complejo y su territorio, mas extenso.

Se dirige primero en forma oblicua hacia abajo y lateralmente, entre el cuadrado plantar y el flexor corto de los dedos. Queda recubierta por este ultimo musculo. Atraviesa el grupo plantar medio y el tabique y el tabique lateral de la planta, para aparecer en el grupo lateral a la altura de la extremidad proximal del 5to metatarsiano. Se acoda entonces tomando una dirección entre el medial y el anterior. Aplicada contra el esqueleto, en cuyo arco se adapta, vuelve al grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del 1° espacio interóseo, donde se anastomosa por inoculación con la plantar profunda rama terminal de la arteria dorsal del pie. En este segundo segmento constituye el arco plantar profundo, situado profundamente a las inserciones de la cabeza oblicua del aductor del dedo gordo, que lo separa de los tendones flexores de los dedos. En todo este trayecto, la arteria esta acompañada por dos venas y por el nervio plantar lateral, cuyo ramo anterior sigue al arco plantar profundo.

Las ramas colaterales del segmento oblicuo son musculares, osteoarticulares y cutáneas.

El arco plantar profundo da ramas osteoarticulares por su convexidad origina: la colateral lateral del 5to dedo; la  4°, 3°,2° y 1° metatarsianas plantares, que transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionando las arterias digitales plantares comunes, análogas a las de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las interóseas dorsales por las ramas perforantes.

Por su cara superior, el arco plantar profundo origina ramos perforantes, que alcanzan a las metatarsianas dorsales con las cuales se anastomosan. La perforante del 1° espacio constituye su rama terminal.

En el ser vivo

Las arterias plantares escapan a la exploración clínica directa. La arteriografía puede no ser fiel, pues las arterias pequeñas y su disposición, bastante variable.

El valor funcional de estas arterias es considerable, sobre todo por el aporte de sangre a los dedos.

El cirujado prácticamente nunca aborda directamente las arteria plantares. Las respeta en la confeccion de los colgajos de las diversas amputaciones del pie. Sabe que su ligadura estará siempre compensada por anastomosis, y que no ocasionara gangrena.